VALORACION
DE ENFERMERIA
|
NOMBRE DEL PACIENTE: PAOLA REYES HERNANDEZ
|
EDAD: 9 AÑOS
|
|||
|
SEXO: F ( X ) M (
)
|
OCUPACION: ESTUDIANTE
|
NUMERO DE AFILIACION: 8976506
|
||
|
ESTADO CIVIL: SOLTERA
|
ESCOLARIDAD:PRIMARIA
|
SERVICIO:URGENCIAS
|
CAMA: 8
|
|
|
LUGAR DE RESIDENCIA: PUEBLA, PUEBLA
|
RELIGION:CATOLICA
|
|||
|
DIAGNOSTICO: ESTREÑIMIENTO
|
FECHA DE INGRESO:
|
|||
DOMINIO 1: PROMOCION DE SALUD
|
CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD
|
|
1.ANTECEDENTES FAMILIARES:
DIABETES
MELLITUS (X) HIPERTENSION ARTERIAL (X)
CANCER ESPECIFIQUE: NO
IRC
( )
OTROS ESPECIFIQUE: NO
2. FUMA SI ( ) NO (X) ¿CUÁNTOS CIGARRILLOS AL
DIA?____________ ¿DESDE CUANDO?______
3. ¿EN SU
FAMILIA ALGUIEN FUMA? SI ( ) NO (X)
4. PADECE DE PROBLEMAS RESPIRATORIAS O CARDIACOS SI ( )
NO (X)
5. ¿DESDE CUANDO?-----------------------------
¿CUÁL?------------------------------------
|
|
CLASE 2: GESTION DE SALUD
|
|
1. ¿CADA QUE TIEMPO ACUDE AL DOCTOR? CADA QUE SE ENFERMA
2.CADA QUE TIEMPO ACUDE AL DENTISTA: CADA 15 DIAS
|
DOMINIO 2: NUTRICION
|
CLASE 1: INGESTION
|
|
1.PIEZAS DENTALES:
COMPLETAS (
) PROTESIS: FIJAS ( ) PARCIAL
(X) FUNCIONALIDAD: ( )
2.TIPO DE DIETA:
ENTERAL (X) NPT (
) ________ ML/HORA
3. ¿TIENE ALGUNA DIFICULTAD PARA TOMAR ALIMENTO? SI( )
NO( )
4.ALIMENTOS QUE SE CONSUME CON FRECUENCIA:FRUTAS(X) VERDURAS(X)
CARNES ROJAS ( )
CARNES BLANCAS (X) LEGUMINOSAS
(X)
5. ¿LOS ALIMENTOS QUE CAUSAN ALEGERGIAS? SI( )
NO(X)
|
|
CLASE 2: DIGETION
|
|
1.AL INGERIR ALIMENTOS PRESENTA:
NAUCEAS (
) VOMITO ( )
2.DESPUES DE CADA ALIMENTO PRESENTA:
COLICOS (
) RUIDOS INTESTINALES (X)
INFLAMACION EN HIPOGASTRIO ( )
|
|
CLASE 3: ABSORCION
|
|
1.ANTES Y DESPUES DE INGERIR ALIMENTOS PRESENTA:
DIARREA (
) FLATULENCIAS (X)
2.PERIMETRO ABDOMINAL 45.5CM
|
|
CLASE 4: METABOLISMO
|
|
1.LAS CARACTERISTICAS DE LAS HECES SON:
PASTOSAS (
) DURAS (X) CON SANGRE (X) SEMILIQUIDAS ( )
|
|
CLASE 5: HIDRATACION
|
|
1.TOTAL DE LIQUIDO QUE INGIERE AL DIA
MENOS DE ½ LITRO (X) DE 1 A 2 LITROS ( ) MAS DE 3 LITROS ( )
2.TIPOS DE LIQUIDOS:
CAFÉ
(X) TE (X) JUGOS (X) AGUA SIMPLE (X) OTROS ( ) ESPECIFIQUE_______________
3.LIQUIDOS INTRAVENOSO:
TOTAL DE
LIQUIDO INFUNDIDO EN 24 HORAS ________________
TIPO DE
SOLUCION: BASE ( ) FISIOLOGICA (
) GLUCOSA ( ) HIPERTONICA ( )
OTRO__________
|
DOMINIO 3: LIMINACION INTERCAMBIO
|
FUNCION URINARIA
|
|
1.CANTIDAD EN 24HRS_____ ML FRECUENCIA EN 24HRS_______ DOLOR SI( ) NO( )
2.CARACTERISTICAS DE LA ORINA:
AMBAR (X) TRANSPARENTE ( ) CON SANGRE ( ) OTRO ESPECIFIQUE______________
3.OLOR DE LA ORINA:
NO ( ) SI
(X) DEBIL ( ) FUERTE ( )
SEMEJANZA A:__________
4.PH: 6.5 DENSIDAD: NORMAL UREA:____________ CREATININA:_________________
5.VIA UREAL PERMEABLE
SI (X) NO ( )
6.OBSTRUCION
TOTAL ( ) PACIAL ( ) CAUSA_____________
7.SONDA VESICAL
SI ( ) NO (X)
8.PRESENCIA DE GLOBO VESICAL SI ( )
NO ( )
9.LASTIX:
PROTEINA_______
SANGRE________GLUCOSA___________
BILIS_________ LEUCOS_____
|
|
FUNCION RESPIRATORIA
|
|
1.VIA AEREA PERMEABLE SI (X) NO ( )
2.DISPOSITIVO EN LA VIA AEREA SI ( ) NO
(X)
3.TRAQUEOSTOMIA ( ) CANULA OROTRAQUEAL ( ) MASCARILLA
FACIAL ( ) PUNTAS NASALES ( )
CASCO
CEFALICO ( ) OTRO ESPECIFIQUE ( )
4.APOYO VENTILATORIO SI ( ) NO (X)
CICLADO POR:
VOLUMEN ( ) PRESION ( ) MODO: CONTROLADO ( ) ASISTO-CONTROL ( )
SIMV ( ) FRECUENCIA________ FLUJO P______ SENSIBILIDAD__________ FIO2_________
PEEP__________ P
INSP__________ REL I:E________ CPAP ( ) VAFO ( ) OTROS ___________
5.SO2_____________%
6.TIPO DE RESPIRACION:
NORMAL (X)
BRADIPNEA ( ) TAQUIPNEA (
) ORTONEA ( ) CHEYNE-STOKES ( ) KUSSMAUL ( )
OTRA ( ) ESPECIFICAR__________
7.TOS PRODUCTIVA ( )
TOS IRRITATIVA ( )
8.SECRECIONES:
HIALINAS (X) ESPESAS ( ) COLORACION ( )
8.SILVERMAN__________
|
DOMINIO 4: ACTIDA/RESPOSO
|
REPOSO/SUEÑO
|
|
1.SUEÑO NOCTURNO SI
(X) NO ( ) HRS 8
2.SUEÑO DUIRNO SI (X) NO ( ) HRS 30MIN
3.NORMAL (
) PROFUNDO
(X) LIGERO ( ) SATISFACTORIO SI ( ) NO ( )
4. ¿QUE ACTIVIDADES REALIZA ANTES DE DORMIR? VE
TELEVISION (X) LEE ( ) REZA (X)
5.TOMA MEDICAMENTOS QUE INDUCEN EL SUEÑO: ( ) CUALES:_____________________
|
|
AUTOCUIDADO
|
|
1.SELECCION DE ROPA:
LO REALIZA
SOLO ( ) REQUIERE DE ASISTENCIA (X) PARCIAL ( ) TOTAL ( )
2.CAPACIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
LO REALIZA SOLO (X) REQUIERE DE EASISTENCIA ( ) PARCIAL ( )
TOTAL ( )
HAY
SITUACIONES QUE INFLUYEN EN SU MANERA DE VESTIRSE:__________________
|
DOMINIO 5: PERSEPCION/COGNICION
|
ATENCION
|
|
1.MUESTRA DETERIOR DE LA RESPUESTA SENSORIAL Y
MOTORA SI ( ) NO (X)
2.¿TIENES DIFICULTAD PARA RECORDAR DETALLES DE ESCENAS
FAMILIARES SI ( ) NO (X)
3.AL REALIZARLE ESTIMULO AUDITIVO VOLTEA AL LADO
CONTRARIO SI ( ) NO (X)
|
|
ORIENTACION
|
|
1.CAMINA DE UNA MANERA RESPETIVA O SIN PROPOSITO
DEFINIDO SI ( ) NO
(X)
2.SABE QUE DIA ES DI HOY LA HORA SI
(X) NO ( )
|
|
SENSACION/PERCEPCION
|
|
1.SU AGUDEZA VISUAL ES ADECUADA SI
(X) NO ( )
2.SU AGUDEZA AUDITIVA ES ADECUADA SI
(X) NO ( )
3.PRESENTA ALGUN TIPO DE ALUCINACIONES SI ( ) NO ( )
|
|
COMUNICACIÓN
|
|
1.SE COMUNICA CON SUS FAMILIARES O AMIGOS A TRAVES DE
LA ESCRITURA (SI)
RESIVE VISITAS
FAMILIARES (SI)
|
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
|
AUTOCONCEPTO
|
|
¿QUÉ PIENSAS DE TI COMO PERSONA? ES BONITA, SOCIABLE Y
)BUENA PERSONA
|
|
AUTOESTIMA
|
|
SU AUTOESTIMA COMO LA CONSIDERA BUENA (X) MALA ( ) REGULAR ( )
|
|
IMAGEN CORPORAL
|
|
COMO TE CONSIDERAS TU IMAGEN CORPORAL
ALTA ( ) ROBUSTA ( )
DELGADA (X) GORDA ( ) FEA ( ) BONITA ( )
|
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
|
ROL DE CUIDADOR
|
|
¿CUIDAS ALGUN FAMILIAR O PERSONA ENFERMA? SI ( ) NO (X)
¿TE LIMITAS ALGO PARA CONTINUAR CUIDNDOLO? SI ( ) NO (
)
ESPECIFIQUE_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
RELACIONES FAMILIARES
|
|
DESCRIBE LA RELACION QUE LLEVAS CON SUS FAMILIARES
BUENA, CONFIANZA,
ALEGRE
|
|
DESEMPEÑO DEL ROL
|
|
¿DE ACUERDO A LO QUE DEDICAS REALIZAS ALGUNA ACTIVIDAD
EN ESPECIFICO? NO
|
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
|
IDENTIDAD SEXUAL
|
|
|
|
FUNCION SEXUAL
|
|
1.MUJER:
MENSTRUACION: FLUJO (X) PERIODO( ) DISMENORREA( )
HIPERMENORREA( ) METORRAGIA ( )
EXAMEN DE PAPANICOLAOU ( ) CUANDO________________________
2.HOMBRE
NUMERO DE
PAREJAS:______________________________
SE HA
REALIZADO EL EXAMEN DE PROSTATA ( ) ¿POR QUÉ?__________________________
PRESENCIA DE
ENFERMEDADES QUE DIFICULTAN LAS FUNCIONES SEXUALES Y
REPRODUCTIVAS:__________________________________________________________
|
|
RESPRODUCCION
|
|
1.HISTORIA DE EMBARAZO:
GESTA__________ PARA________
ABPRTO___________
CESAREA_____________ CONTROL DE
NATALIDAD UTILIZANDO_____________________-
|
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
|
RESPUESTA POSTRAUMATICA
|
|
1. ¿TIENE O HA TENIDO ALGUN TIPO DE ACCIDENTE? SI ( ) NO (X) ESPECIFIQUE______________
2. ¿CÓMO HA TENIDO SU RELACION ANTE ESTA SITUACION?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
|
|
1.HAS SUFRIDO ALGUNA PERDIDA DE ALGUN SER QUERIDO SI
(X) NO ( )
HACE QUE
TIEMPO ESPECIFIQUE: 3AÑOS
2. ¿QUE ES ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO USA
HABITUALMENTE?
BAILAR
|
|
ESTRÉS NEUROCOMPARTAMENTAL
|
|
1.RESPUESTA CONDUCTUALES QUE REFLEJAN LA FUNCION
NERVIOSA CENTRAL
ESPECIFIQUE: IMPERATIVIDAD
|
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
|
VALORES CREENCIAS
|
|
1.RITOS RELIGIOSOS QUE FORTELECEN SUS VALORES: SI
2.RELIGION QUE PROFESA: CATOLICA
|
|
VALORES CREENCIAS /CONGRUENCIA DE LAS ACCIONES
|
|
1.REQUIERE DE APOYO ESPIRITUAL: SI
2.CUENTA CON SU FAMILIA PARA FORTALECER SUS
VALORES SI (X) NO ( )
3.LA FAMILIA REQUIERE DE AYUDA ESPIRITUAL SI(
) NO (X)
4.REZA EL TRATAMIENTO DEBIDO A SUS CREENCIAS SI ( ) NO
(X)
5.LA FAMILIA REQUIERE FORTALECER SUS VALORES SI ( ) NO (X)
6.EL PACIENTE TIENE EN SU UNIDAD ALGUN OBJETO
INDICATIVO DE DETERMINADOS VALORES Y CREENCIAS ESPECIFIQUE: SI CRISTO E IMAGES
|
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
|
INFECCION
|
|
1. ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA SI
(X) NO ( )
2. ¿PRESENTA ALGUN TIPO DE HERIDA ABIERTA? SI ( )
NO (X)
3.CARACTERISTICAS DE LA HERIDA______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.TRATAMIENTO DE LA
HERIDA____________________________________________________
5. ¿DESPUES DE QUE LA ACTIVIDAD SE LAVA LAS MANOS?
ESPECIFIQUE SI, DESPUES DE JUGAR
6. RECONOCE ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA (EN CASO DE
EXISTIR) Y EVITE EL CONTACTO
CON LOS DEMAS SI ( ) NO
(X)
7.PRESENTA RIESGO DE INFECCION:
CATETRES
(ESPECIFICAR TIPO Y FECHA DE INSTALACION)______________________________
AVISA DE FALLAS ELECTRONICAS SI ( ) NO ( )
|
|
LESION FISICA
|
|
1.CIEERA LAS LLAVES DE GAS EN CASA CAUNDO NO LAS
UTILIZA SI ( ) NO
(X )
2.USA CALEFACCION POR LA NOCHE SI ( )
NO(X)
3.CARACRTERISTICAS DE LA MUCOSA ORAL: BUENA
DESCRIPCION CEFALO
CAUDADL__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
VILOENCIA
|
|
1. ¿MANIFIESTA ALGUNA CONDUCTA DELIBERADAMENTE
AUTOLESIVA? SI ( ) NO(X)
ESPECIFIQUE____________________________________________________________
|
|
PELIGROS DEL NETORNO
|
|
1.MANTIENE MEDIDAS DE SEGURIDAD EN:
CASA ( ) TRABAJO ( ) ESCUELA
(X)
|
|
PROCESOS DEFENSIVOS
|
|
1.PADECE ALGUN TIPO DE ALERGIA SI ( )
NO(X)
ESPECIFIQUE_________________________________________________________
|
|
TERMOREGULACION
|
|
TEMPERATURA CORPORAL: 36.7 °C
|
DOMINIO
12: CONFORT
|
CONFORT FISICO
|
||
|
1.PRESENTA DOLOR
SI ( ) NO (X)
ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR
|
||
|
|
DESCRIPCION
|
|
|
EXPRESION FACIAL
|
RELAJADA
PARCIALMENTE CONTRAIDA (BAJA LAS CEJAS)
TOTALMENTE CONTRAIDA (CIERRA LAS PESTAÑAS)
LAGRIMEO
|
1
2
3
4
|
|
EXTREMIDADES SUPERIORES
|
SIN MOVIEMIENTO
PARCIALMENTE FLEXIONADOS
TOTALMENTE FLEXIONADOS (DEDOS EN FLEXION)
PERMENETEMENTE RETRAIDOS
|
2
3
4
|
|
SINCRONIA CON EL RESPIRADOR
|
TOLERA TODO EL TIEMPO
TOSE, PERO TOLERA CASI TODO EL TIEMPO
LUCHA CON EL RESPIRADOR
INCAPAZ DE VESTIRSE
|
2
3
4
|
|
FUNCION
GASTROINTESTINAL
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.CUANTAS
VECES AL DIA EVACUA: UNA
2.DESDE
CUANDO NO EVACUA_____________
2.TIENE:
GASTROSTOMIA ( ) ILEOSTOMIA ( ) SONDA EN T ( ) SNG ( )
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
FUNCION
TEGUMENTARIA
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.HIDRATACION
DE MUCOSAS
BUENA (X)
REGULAR ( ) MALA ( )
2.COLORACION
DE LA PIEL
NORMAL (X) PALIDEZ ( ) ICTERICIA
( ) OTROS:______________________
3.ESTADO
DE LA PIEL:
RESEQUEDAD ( ) ERITEMA ( ) DOLOR ( ) FRAGILIDAD ( ) SENSACION DE PICOR ( )
INDURACION () MACERACION () TEMPERATURA ( ) PETEQUIAS ( ) EDEMA ( )
EXCORIACION ( ) ESPECIFICAR:___________________________
ESCALA DE BRADEN
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
No hay comentarios.:
Publicar un comentario